Cadastro de Paciente

  • 01 - CADASTRO INICIAL
  • 02 - ANEXOS (ARQUIVOS/FOTOS)
  • 03 - QUESTIONÁRIO
  • 04 - FECHAR SOLICITAÇÃO
Nome Completo *
Sexo *
Genero *
Email *
Data Nascimento *
CPF *
RG *
Orgão Expedidor - RG *
Peso (Kg) *
Altura (Ex: 1,60) *
Telefone Contato *
Nome Completo - Mãe*
Nome Completo - Contato*
Grau Parentesco - Contato*
Celular - Contato*
Médico Solicitante *
CRM Médico Solicitante *
Plano de Saúde *
Horário de Preferência *
Exames *
Endoscopia Digestiva Alta
Colonoscopia
CPRE
Ecoendoscopia
Manometria Esofágica
Phmetria Esofágica
Ecoendoscopia com Punção
Consulta
Documento de Identidade (RG e CPF ou CNH) *
Carteira do Plano de Saúde *
Pedido Médico *
Guia de Autorização *
Não possuo a guia de autorização, autorizo a Clínica a solicitar autorização? *

(Já fez alguma cirurgia) - Intervenções Cirúrgicas

Cirurgias*
Coluna
Coração
Pulmões
Cateterismo
Estômago
Vesícula
Intestino
Usa Válvula Cardíaca Metálica? *
Outras Cirurgias? Quais?

Problemas Diagnosticados ou Tratados por um Médico

Alcoolismo
Fumante
Asma mal controlada (usa bombinha de resgate com frequência)
Bronquite
Glaucoma
Diabete
Artrite
Artrose
Pressão Arterial Alta
Obesidade
Cirrose
Hepatite Tipo
Enfisema Pulmonar
Anemia
Arritmia Cardíaca
Problema Renal
AVC ( Derrame)
Infarto
Tireóide
Colesterol
Triglicérides
Depressão
Vascular
Esquizofrenia
Epilepsia
Apneia do Sono
Cateterismo
Cirurgia Cardíaca (Cirurgia Coração)
Válvula Cardíaca
Outros Problemas? Quais ? *

Alergias

Tipo de Alergias *
Alergias a Medicamentos? Quais? *
Está GRÁVIDA, ou há Suspeita *
Quanto Tempo de Gestação *

Medicamentos Utilizados com Frequência nos Últimos 30 dias

AAS
Aspirina
Buferin
Clopidogrel
Cloroquina
Tandrilax
Clexane
Comadin
Diclofenaco
Dopigrel
Desagreg
Profenid
Heparina
Marcomar
Marevan
Pradaxa
Plavix
Meloxican
Plaquetar
Ticlid
Ticlopidina
Xarelto
Miosan
Diosmin
Piroxican
Codeina
Ginkobiloba
Pentoxifilina
Nimesulida
Venalot
Daflon
Cloroquina
Somalgim
Valeriana
Ginseng
Castanha da índia
Outros Medicamentos? Quais? (Anotar TODOS que faz uso ) *
Qual o Motivo da Solicitação do Exame *

Lista de Queixas

Pancreatite
Diarreia
Dor Abdominal
Icterícia
Dor nas Costas
Perda de Apetite
Vômitos

Comentários Gerais

Caso você tenha alguma informação para acrescentar, que não tenha sido perguntado neste questionário de saúde, favor registrar neste espaço *
Declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras, estando ciente de que a não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais a minha saúde. *
* Agendamento somente será permitido, após todos os campos serem preenchidos.